第一军医大学医院肝胆外科 莫国贤，陈森林，林向阳

　　2014年3月14日，上海海江医院与第二军医大学附属东方医院和上海长海医院附属医院专家团签订合作协议，正式成为和第二军医大学附属东方医院上海长海医院医休专家团协作医院。

　　据悉，这是第二军医大学附属东方医院和成上海长海医院退休专家团在全省范围内首次和上海海江医院肝胆外科进行全面区域合作，此次合作，双方将利用退休专家团的师资优势及上海海江医院保胆的专科优势，开展胆囊疾病方面的科研协作。根据协议，退休专家团将对胆囊疾病医院进行“三定”对口辅导，即定向科研、定期培训和定向诊疗。今后，广大胆囊疾病患者可直接在上海海江医院享受退休专家团的辅助诊疗服务，更加便捷地享受优质医疗资源。

　　保胆手术，成也复发率，败也复发率，针对复发的解剖和动力学因素，2002年5月—2010年6月，9年间，，上海海江医院等10家医院开展的保胆取石手术中，我们设计了胆囊底部悬吊及哈袋成型术(见另文)等外科方法，并观察结果。本组9280例胆囊结石病人，男性6485例，女性2795例，年龄24-81岁，取出结石最多750粒，最大直径为3X4cm，胆囊底部悬吊于腹壁7188例，悬吊于肝圆韧带1760例。

　　手术适应症：1)慢性胆囊炎伴胆囊结石，取石后胆汁回流好;2)因病情或病人坚决要求保留胆囊;3)特别是胆囊低游离过长，倒挂过度的病人;4)排除了恶性病变，萎缩性和瓷化胆囊。全麻或硬麻后，取莫非氏点处直切口2-3cm ，常规进腹。提出胆囊，于胆囊底部作一切口，大小视结石直径而定。吸净胆汁，经纤维胆道镜探查并取出结石或遇Mirizzi 氏症时行哈袋开口处切开取石，纵切横缝 (另文)。必要时胆囊内置管引流，关闭胆囊底部切口。将胆囊底部缝于腹壁上，遇张力大时缝于肝缘韧带上。吸尽腹腔内积液，手术结束。

　　术后治疗：1),低脂，低胆固醇饮食。2),消炎利胆，必要时口服熊去氧胆酸，降血脂，降胆固醇药物。3,)加强运动和锻炼，特别是腹肌锻炼。4)旋磁仪胆囊区局部理疗等。随访结果：三月内少数病人右上腹有轻度牵拉感，3月后症状消失，无并发症，无死亡。2例切口脂肪液化，经引流后愈合，术后住院平均3天。第5年复发 0 例，5年总复发率0%(0/9280)。结论：通过胆囊低部悬吊，改善胆汁引流，增强胆囊动力，可以防止保胆手术的复发率。

　　9280胆囊底部悬吊在保胆手术中的应用

　　第二军医大学的一一肝胆外科 莫国贤 陈森林 林向阳 杭州同济医院 强裕

　　[主题词] 胆囊底部悬吊 保胆取石 胆囊动力

　　保胆手术，成也复发率，败也复发率，针对复发的解剖和动力学因素，2002年5月—2010年6月，9年间，在上海第二军医院大学附属411医院、上海海江医院2家医院开展的保胆取石手术中，我们设计了胆囊底部悬吊及哈袋成型术(见另文)等外科方法观察结果报告如下：

　　1 临床资料

　　1. 1 一般资料

　　1280例胆囊结石病人，男性485 例，女性795例，年龄24-81岁，取出结石最多750粒，最大直径为3X4cm，胆囊底部悬吊于腹壁938例，悬吊于肝圆韧带382例。

　　1.2 方法

　　手术适应症：1)慢性胆囊炎伴胆囊结石，取石后胆汁回流好。2)因病情或病人坚决要求保留胆囊。3)排除了恶性病变，萎缩性和瓷化胆囊。全麻或硬麻后，取莫非氏点处直切口2-4 cm ，常规进腹。,提出胆囊，于胆囊底部作一切口，大小视结石直径而定。吸净胆汁，,经纤维胆道镜探查并取出结石或遇Mirizzi 氏症时行哈袋开口处切开取石，纵切横缝 (另文)。,必要时胆囊内置管引流，关闭胆囊底部切口。将胆囊底部缝于腹壁上，遇张力大时缝于肝缘韧带上。,吸尽腹腔内积液，手术结束。术后治疗：1),低脂，低胆固醇饮食。2),消炎利胆，必要时口服熊去氧胆酸，降血脂，降胆固醇药物。3,)加强运动和锻炼，特别是腹肌锻炼。4)旋磁仪胆囊区局部理疗等。

　　1.3 结果

　　本组1280例，初步随访1-9年，术后三月内少数病人右上腹有轻度牵拉感，3月后症状消失，无并发症，无死亡。2例切口脂肪液化，经引流后愈合，术后住院平均3天。随访结果：第9年复发 1 例，9年总复发率0.07%(1/1280)。

　　2 讨 论

　　2，1 胆囊底部悬吊防止取石后结石复发的基本原理。

　　胆石形成的基本过程是：由于分泌过多和胆酸分泌减少使胆固醇过饱和，胆固醇成核过程以及胆囊功能异常等，创造了胆固醇结石形成的基本条件。其中胆囊引流，运动功能的减弱，是结石形成的重要因素。一般认为胆固醇-磷脂泡(简称“泡”)所携带的胆固醇在成核因子的作用下形成胆固醇单水晶(简称CMC)，胆汁中胆固醇成核，指溶解状态的胆固醇形成CMC的过程，但只要“泡“能迅速通过胆道进入十二指肠，或胆囊中胆流加快，存储减少就没有形成CMC的机会{1}。从胆色素结石形成过程得知，单纯的胆泥沉淀由于带相同电荷的微粒互相排斥，不可能形成有型结石，必须外加动能克服这种斥力才能使之固化成型。这种外力就是实验射流装置与模型胆囊{2}以及我们在用胆道镜观察胆汁进入胆囊时所看到的类似旋涡的运动。这就是结石形成的动力学基础。以往的保胆取石，既不能逆转胆囊的收缩功能的缺陷，也未损伤胆囊的功能{3}，原有产生结石的动因没有改变，因此复发在部分病人中就不可避免。这促使我们想到用外科的方法增强胆囊的动力。这就是我们所要介绍的胆囊底部悬吊术。将胆囊底部悬吊在腹壁上或肝缘韧带上，首先是改变胆囊底部的位置，改变底部倒挂的状态，使胆汁引流从逆地心引力变成顺地心引力。第二是借助腹壁运动，带动胆囊伸缩和形变，增强胆囊动力，加快胆汁进出胆囊的速度，减少胆汁在胆囊内形成CMC的机会。第三，通过胆囊伸缩运动(必要时与旋磁治疗结合)，干扰或破坏胆汁进入胆囊时产生的遄流作用，消除有型结石形成的动力学基础。第四，取净结石， 哈袋纵切横缝，使哈袋开口增宽，有助引流，有助于防止结石复发。

　　借助腹壁呼吸运动促使胆汁进出胆囊

　　2.2胆囊底部悬吊在保胆取石治疗中的意义。

　　旧的保胆取石曾被放弃，主要由于复发率高。因此复发率能否降低就成为保胆手术赖以生存的基本条件。是被动等待复发还是主动防止复发是新旧保胆取石的原则区别。全新的保胆治疗方法，主要包括：1)，采用纤维胆道镜，保证取石取息肉的彻底性，使结石残留率明显降低。2)，术中施行胆囊底部悬吊，哈袋成型(见另文 哈袋切开取石治疗Mirizzi 氏症72例)，改变胆囊倒挂及不利于胆汁引流的状态，借助腹肌运动，增强胆囊动力。3)，术后采用悬磁仪局部理疗，通过脉动磁场防止带电荷的和含铁的胆泥沉积，与腹肌运动相结合，防止胆汁遄流形成，干扰结石形成的动力学基础。4)，必要时术后服用降血脂，降胆固醇或熊去氧胆酸等改变胆汁成分的内科措施。本组随访9年，仅1例复发，复发率0.07%.与以往复发率37%-45%{4}，以及未采用此法的病人组2%-4%{5}的报道相比也有了显著的降低，P<0.05。 说明胆囊底部悬吊术在防止结石复发中起到关键作用。这些措施是保胆取石手术得以发展的技术保证。

　　结论：胆囊底部悬吊术从改变胆囊的胆汁引流，增强胆囊动力着手，消除行成CMC的机会，消除形成有型结石的动力学基础，因此是保胆取石手术防止结石复发的重要措施，是保胆手术得以向前发展的重要保证。